情感调节与记忆重塑——台湾向日葵全人关怀协会 周励志
2014/09/22
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  拜神经科学发展之赐,过去祇能凭借纸笔评估或单是透过治疗师心证来呈现的心理治疗疗效,已经得以眼见为凭!似乎可以说,Freud在1895年Project for A Scientific Psychology1的预见已有具体例证。

  Freud也在1914的On Narcissism2写下:「我们必须记得,所有我们对心理学的暂存想法终有一天将奠基于器质性的次结构(organic substructure)上。」如今,不同学门的学者,如,神经科医师、精神科医师、心理学家、认知经神经科学等,已有机会共同研究感兴趣的主题,尤其是过去一直无法被厘清的脑(brain)与心(mind)之间的关系,特别是脑如何引发各种心智历程(mental process)的运作3,4。于是,来自精神分析观点的各种洞识(insight)也可做为更深入地探讨行为背后的生物学基础的指标5。Andreason也认为6,精神疾病(mental illness)是源于脑的心病,汇集多种神经科学技术的研究显示,精神疾病的神经机制可由特定神经回路(neural circuit)的失能来理解。Fuchs认为3,精神疾病可以说是主体(subjective)、神经生理、环境、及社会等诸多因素不断循环交互影响之后的产物。其中包括许多在主要症状、感情、认知、和社会互动间所形成的负向反馈圈(negative feedback loops),而这些回路或反馈圈的功能或失能则为一些认知或药理因素的影响或改变。

  Kandel认为7,有效的或能够促成长期行为改变的心理治疗,大致是透过学习而来,经由制造基因表现(gene expression)的改变而更改突触联结(synaptic connection)的强度及结构改变,进而改变解剖学上神经细胞间的相互联结型态。神经可塑性(neuroplasticity)是任一在行为、认知、和情感方面的持久改变的前提,这些也就是心理治疗的焦点。为要让疗效持续,心理治疗必须深入至重组神经回路的程度8,9,特别是要达到负责非意识情感动机和意向(unconscious emotional motivations and dispositions)的皮质下-边缘系统(subcortical-limbic system),以改变案主/病人内隐(implicit)关系模式、态度和行为。反过来说,洞识仅能影响意识层面的记忆与认知,却鲜少作用到与动机系统相关的皮质海马回结构(corticohippocampal structures)。

  进一步来说,人类的记忆分为外显(explicit)及内隐两大系统,前者即所谓陈述(declarative)记忆系统,后者为程序(procedure)记忆系统。两个记忆系统一起运作且互相重叠,许多经验的学习必须同时征召两者共同参与。事实上,不断重复可以将陈述记忆转化入程序记忆中7,就好像刚开始学骑脚踏车时必须全神贯注,到学会后不假思索即能驱车前进。程序记忆本身就是一些心智历程的集合体,其中又包括几个不同的脑系统:促发(priming)或对新近遭遇刺激的辨识,是感觉皮质的功能;不同线索感觉(cued feeling)的获取与杏仁核(amygdala)有关;形成新的动作习惯需要新纹状体(neostriatum),学习新的动作行为或协调活动则有赖于小脑的功能。不同的状况和学习经验需要征召不同相关脑区,其它内隐记忆系统部位,及特定外显记忆系统,如,海马回的参与。

  Amini10等人主张,人类婴儿在出生时即具备功能性的记忆系统,在这个神经发展(neurodevelopmental)阶段,记忆的内隐学习能力是强过外显学习的,情感(affect)讯息主要在内隐系统中处理,当暴露在大量复杂的讯息中,内隐系统能够抽取并存放原型(prototypes)及规则(rules)。经内隐习得,不管是否恰当,规则将透过自我延续式(self-perpetuating)的偏差来诠释尔后经验以与过去经验一致。因此,由这种方式学来的讯息将不会被有意识地处理及反省(reflection),却在不为意识所知之下引导一个人的行为。这或许就是重复性强制(repetition compulsion) 的神经学基础,也是心理治疗的主要着力点之一。

  人是一种社会性哺乳动物,而这类动物根本上是无法独自维持基本神经生理衡定状态(homeostasis)的,因此依恋(attachment)系统非但是基本神经生理功能的组织特征,也是较高等动物脑的中枢组织系统。在依恋关系中,人得以形成一套内在运作模式(Internal Working Model),对依恋对象所产生的感受、情绪、知觉会内化形成内在客体表征(internal object representation),也形成对自我、他人、环境的概念以及适应行为。与「关系」有关的人类行为不易被较先进的认知结构的影响,情感调和(affective attunement) 11的有无,可能导致神经结构的改变,且对一个人感情生活的最终长期稳定度具有关键性的影响,这似乎暗示早年情感的双向互动将以某种方式永久地留在记忆中。

  精神分析向来主张,母亲与孩童的互动方式在孩童心目中制造出第一个内在表征,这个内在表征代表另一人、一种互动、及一个关系。这个开端对于孩童后续的心理发展举足轻重,发展学上认知及神经生物学研究的一个关键发现指称,内在表征的发展仅在婴儿某些特定早期关键时期才能被引发,也就是说,倘想发展令人满意的脑与人格,唯有在这些关键时期让婴儿(及其脑)和一个负责任的环境互动。就演化学而言,依恋系统很明显地增加婴儿存活的机会,因为其不成熟的脑得以运用父母成熟的脑来组织自己的生活历程。婴儿的依恋机制将从父母对婴儿信号的情感敏锐反应中镜映出来,父母的反应用以放大并强化婴儿的正向情绪状态,也提供安全保护来减弱婴儿的负向情绪状态。这些重复的经验将存放在程序记忆中,以期让婴儿感受安全。

  从母-婴互动研究发现,在婴儿三、四个月大左右,对关系模式的程序学习(procedural learning)及大脑映射(cerebral mapping)即已发展得很完全12;透过情感讯息的非意识处理(unconscious processing),婴儿的内隐记忆系统已有能力从反覆的经验中撷取原型和规则。因此,已学习到程序性的「在一起的格式(schemes-of-being-with)」11,并用以组织婴儿的人际行为,且将被转移到日后其它环境之中。所以,内隐记忆也联结早年互动经验、失能依恋模式、和情感调节障碍,这些在大多数精神疾病中扮演决定性的角色。

  于是,在心理治疗中内隐规则将被揭露及反省,并透过外显学习新的模式,直到新的惯性行为根深蒂固地并入内隐记忆系统中。心理治疗并非仅是对话,或字词及想法的理智交换,而是一种依恋关系,也是一种生理历程,在其中能够调节神经生理,并转变其下的神经结构。例如,Liggan及Kay13发现,心理治疗可以影响到大脑的新陈代谢速率、血清素的代谢、甲状腺的功能、及大脑的可塑性。

  心理治疗也可被视为一种依恋关系,目的在维持情感的恒定及重整依恋相关的内隐记忆。内隐记忆系统创造原型及通则,这些通则不易为外显获取的知识结构或与学习课题相关的解释所影响10,因此,心理治疗的经验层面是较重要的,心理治疗的环境必须有助于调整内隐记忆系统的学习。心理治疗师的工作就像接受合唱邀请,在这首情感-关系(affect-relation)二重唱中,案主/病人的依恋模式将是主调,心理治疗师的任务将是让二重唱开始并加入旋律中,并让曲调导向不同的结尾。

  心理治疗的策略已由原本的洞识-导向,强调诠释或其它认知技巧,转向程序与感情学习;在治疗过程中的「行动化(enactment)」成为转换内隐记忆模式的先决条件。波士顿改变过程研究小组14,15就发展出一个治疗模式,着重互动中的「当下(now-moments)」,结合程序再学习(relearning)与洞识,特别强调治疗关系的重要性。治疗互动的核心就是透过身体共振、互动基调(undertones)、和氛围所进行的情感沟通,而不是象征性的言语。因此,治疗的焦点不在于外显的过去,而是内隐的过去所非意识地组织和结构起的与他人关系的「程序领域(procedural field)」。越来越被强调的内隐再学习,强调治疗中的同在(present)、经验层面是促成改变的媒介。甚至,治疗师的情感中立则被认定反会剥夺新依恋关系的实际运作方式。

  与此相关的心智化为基础治疗(mentalization Based Treatment)模式,工作重点在心智过程(mental processes),治疗目标并不在提供洞识或直接改变行为,而是增强心智化能力。所谓心智化指的是,一个人内隐地或外显地诠释自己及他人的意向心智状态(intentional mental states),例如,个人的意欲、需求、感受、信念、和理由等的心智过程16。Fonagy及Bateman17更认为心智化(mentalizing)是各个心理治疗学派诸多共通因素之一,因为所有治疗学派,共通的是,都有潜能重新创造出一种互动的依恋关系,在其中心智化将得以发展甚或兴旺。但是,他们并非主张心智化是不同治疗模式的共同改变机制,而是以为将案主/病人的心思放在心里(having a patient’s mind in mind)会让任何治疗努力更有效率。

  新近一些神经影像学研究发现,依恋相关脑区的活化与心智化相关脑区的去活化是同时发生的。Bartel及Zeki报告18,19指出,活化媒介母性及浪漫依恋的脑区同时也抑制几个与认知控制,像,掌管社会判断及心智化功能的脑区。也就是说,轻微活化依恋系统可以促进心智化,治疗师也得以协助案主/病人采取一种受掌控的、聚焦于内的、人-我区隔的立场来面对自己。但是,过度地激化依恋系统,则将丧失心智化功能。总之,治疗师的首要目标在于创造一个安全、敏感的人际环境来帮助案主/病人在调节情感之际也增强对心智化的关注。

  最后由系统观来看20,心理治疗师及案主/病人的关系是创造必要改变的工具,一开始,与心理治疗师的关系将复制造成困扰的相同人际关系模式。有技巧的心理治疗师将辨识出这些模式且以不同的方式来反应,让案主/病人逐渐改变态度来面对日后的类似情境,成功的话,这些改变将可扩及到治疗情境之外。

  总结来说,人本(humanistic)角度主张,心理治疗是一种Buber*所说的「我-汝(I-Thou)」关系,讲究相互、直接、此在、强度、与不可言说等特性;疗愈的力量来自「交会(meeting)」,并非洞识或或分析;透过进入关系,人们相互确认,成为他者之我(a self with the other);经由相互确认,一个人因着他人得以具完整性、统合性、及独特性地现存;惟有做为一个伴侣,并非同理或直觉而是勇敢地荡入他者之内。

  参考文献

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